Inschrijven korfbalkamp

Voornaam kind*

Achternaam kind*

E-mailadres ouders/verzorgers*

Telefoonnummer waarop ouders/verzorgers te bereiken zijn*

Team*

Welke zwemdiploma`s*

Naam zorgverzekeraar*

Polisnummer zorgverzekering:*

BSN nummer:*

Naam en telefoonnummer huisarts:*

Andere bijzonderheden (zoals dieet, allergie, medicijnen?)

Ik geef toestemming tot het plaatsen van foto- en filmmateriaal (ja/nee)*

Ik betaal in 1 keer €175 of ik betaal in drie termijnen*

Al aangemeld?

Gebruik deze tool om uw registratie te beheren.